ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΝΕΟΥ ΜΕΛΟΥΣ

Αιτούμαι την αποδοχή μου ως τακτικό μέλος της ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ και πιστοποιώ ότι οι ακόλουθες πληροφορίες είναι ακριβείς.

ΕΠΩΝΥΜΟ	:		ΟΝΟΜΑ	:		ΤΙΤΛΟΣ	:
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ		ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ :
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ	:	σπιτιού :
		ΤΚ			ΤΗΛ
		εργασίας :
		ΤΚ			ΤΗΛ

	ΠΤΥΧΙΟ-ΤΙΤΛΟΣ	ΙΔΡΥΜΑ - ΣΧΟΛΗ	ΕΤΟΣ
1.
2.
3.
4.
5.

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (στοιχεία εργοδότη, θέση, ευθύνες κ.α.): *

ΠΕΙΡΑ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ:

ΕΙΔΙΚΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ:

ΜΕΛΟΣ ΑΛΛΩΝ ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ:

Ονόματα και διευθύνσεις δύο μελών της Εταιρείας που μπορούν να δώσουν πληροφορίες:
1.		2.

* Η αίτηση πρέπει να συνοδεύεται με ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ